Приём детей в экстренном порядке проводится каждый день, круглосуточно. Госпитализация в плановом порядке проводится ежедневно.

Наш опыт формирования артерио-венозного шунта

УДК:616.61-008.64-053.2-089

         616.61-77

         616.15—008.849.5-085.246.2

         616.13-053.2-089.86

 

Наш опыт формирования артерио-венозного шунта для проведения гемодиализа у детей с хронической почечной недостаточностью

Дольницкий О.В., Шейман Б.С., Фидельский В.В., Бовкун В.Н., Проноза А.В., Безверхий С.Н.

Национальная детская специализированная больница «Охматдет», г.Киев

Резюме

В данной работе мы показываем преимущества наложения АВ-шунта по типу “конец в конец” и в области локтевой ямки, методики ведения больных после формирования АВФ.

Вступление

Во всем мире сотни тысяч больных детей страдают хронической почечной недостаточностью (ХПН). Основным методом лечения этих больных является гемодиализ, для проведения которого необходим постоянный сосудистый доступ. Он достигается путём формирования артерио-венозного шунта (АВШ). В литературе также встречается термин артерио-венозная фистула (АВ-фистула; АВФ).

АВШ- это подкожный анастомоз между веной и артерией, созданный хирургическим путём, либо имплантированный под кожу синтетический сосудистый протез и анастомозированный с магистральными сосудами.

Ключевые слова: артерио-венозный шунт, сосудистый доступ, хроническая почечная     недостаточность.

Материалы и методы

В работе обобщен опыт сотрудничества отделения реконструктивной микрохирургии и отделения токсикологии НДСБ «Охматдет». За период с 1993 по 2007 включительно было прооперировано 148 детей нуждающихся в постоянном сосудистом доступе (ПСД). Выполнено 166 АВ-шунтов (схема. 1.). Возраст больных составляет от 5 до 18 лет. Все операции выполнены с применением микрохирургической техники – это связано с тем, что  диаметр просвета артериального сосуда составляет от 1 до 2 мм в диаметре, венозного от 2 до 3 мм в диаметре.

В абсолютном большинстве (151 операция) первичную нативную АВФ формировали в нижней трети предплечья путем анастомозирования v. cephalica и a. radialis по типу “конец в бок” ( рис.1.) при наличии убедительных данных о проходимости магистрального ствола вены и отчетливой пульсации артерии. Однако при создании анастомоза по типу “конец в бок” формируется прямой угол который создает условия для турбулентности тока крови и образования тромбов. В связи с этим в последние годы мы отдаем предпочтение  формированию анастомоза по типу “конец в конец” ( 17 операций ) (рис. 2.)  (схема 2.).

При наличии сомнений в удовлетворительном состоянии сосудов на уровне нижней и средней трети предплечья (склерозирование артерии при сахарном диабете, рассыпной тип строения поверхностных вен) первичную АВФ формировали в области локтевой ямки. Всего сформировано 2 АВФ на этом уровне. Использование v. basilica в локтевой области имеет существенный недостаток. Вследствие того, что v. basilica на границе нижней и средней третей плеча прободает фасцию и впадает в одну из плечевых вен, доступным для пункций остается достаточно ограниченный ее участок. Поэтому мы брали v.anastomotica и a. brachialis и соединяли их по типу “конец в бок” ( рис. 3.).

Была выполнена 1 ревизия с целью тромбэктомии, которая не принесла желаемых результатов, в связи с тем, что диаметр сосудов был маленьким, а риск повторного возникновения осложнений довольно высокий (схема 3.). Также выполнена 1 операция по закрытию АВ-шунта в связи с тем, что ребенку была пересажена почка.

Из 148 прооперированных детей у 18 были осложнения, такие как: тромбоз (30 случаев), стеноз (2 случая), аневризма (1 случай). Других осложнений в нашей практике не наблюдались. Данные осложнения возникали при применении метода формирования АВ-шунта по типу конец вены в бок артерии (схема 3.).

Контроль и оценку функции АВ-шунта осуществляли двумя методами: физикальными (пальпация, аускультация) и инструментальным методом (доплерография).

Физикальное состояние фистулы контролировали постоянно. Физикальные методы позволяют заподозрить низкую скорость кровотока. При достаточной скорости кровотока пальпаторно ощутима вибрация или усиление шума позволяют заподозрить стриктуру или стеноз шунта. Предпочтительными методами наблюдения за АВФ являются: доплеровское ультразвуковое исследование направления и скорости кровотока. Эти исследования дают точную информацию о расположении фистулы и её размерах, а также улучшает диагностику наличия псевдоаневризм.

В отделении микрохирургии совместно с отделением токсикологии отработана тактика ведения послеоперационных больных которую можно разделить на 3 этапа:

                                   1 этап (2нед.)

1        иммобилизация конечности гипсовой лонгетой

2        Перевязка раз в 2 дня

3        Швы снимают на 10-12 сутки после операции

4        Контроль за свертываемостью крови

2 этап (4нед.)

1        Снятие гипсовой лонгеты

2        Разработка АВ-анастомоза 

1-й день: венозный жгут на плечо 15 мм.рт.ст. – 1мин х 5 раз в день

2-й день: венозный жгут на плечо 20 мм.рт.ст. – 1 мин х 5 раз в день

3-й день: венозный жгут на плечо 25 мм.рт.ст. – 1мин х 5 раз в день

4-й день: венозный жгут на плечо 35 мм.рт.ст. – 1мин х 5 раз в день

5-й день: венозный жгут на плечо 45 мм.рт.ст. – 2мин х 5 раз в день

6-й день: венозный жгут на плечо 55 мм.рт.ст. – 2мин х 5 раз в день [6]

1        Контроль за свертываемостью  крови

3 этап (после 4нед.)

1        Практическое использование АВ-шунта

2        Разработка

3        Антикоагулянтная терапия (по показаниям)

По данным отделения токсикологии за год проводится 154 диализа на одного пациента с использованием АВ-шунта.

Заключение

Исходя из вышеизложенного, предполагаем рекомендации по формированию ПСД, которые позволяют избежать возможность возникновения осложнений.

1        Формировать сосудистый доступ на предплечье по типу “конец в конец”.

2        В области локтевой ямки использовать ветви главных стволов как вен так и артерий.

3        Тщательный уход за АВ-шунтом.

 

Литература

  1. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю.  «Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции», журнал «Нефрология и диализ». Москва 2002 г.
  2. Ганеев Т.К., Ганеева А.Т. «Ангиохирургическое обеспечение больных на гемодиализе», журнал «Нефрология», 2003 г. т 7, прил. 1, с. 108-117.
  3. Akoh J.A.,Hakim N.S. Preserving function and long-term patency of dialysis access. Ann R Coll Surg Engl 1999 Sep; 81 (5): 339-42
  4. Davidson I. Vascul ir access Surgical and radiologic proce dures RG Landes Company, Austin, USA, 1996, 150.
  5.  Higuchi T., Okuda N., Aoki K. et al. Intravascular ultr isound imaging before and after angioplasty for stenosis of arterio venous fistulae in haemodialv sis patients Nephiol Dial!ransplant 2001 Jan 16(1) 151-5.
  6. Brescia M.J., Cimino J.E., Appel К. et al Chronic hemodialybis using venipunctuie and a surgically created artenovenous fistula N Engl J Med 1966, 275 1089.
  7. Chiti E., Ercolini L., Mancini G. et al. Artenovenous fistulas for hemodialysis transposition of the cephalic veins, a personal experience Minerva Urol Nefrol 1999 Dec, 51 (4) 211-5.
  8. Ezzahiri R., Lemson M.S., Kitslaar P.J., Leunissen K.M., Tordoir J.H. Haemodialysis vascular access and fistula surveillance methods in The Netherlands Nephrol Dial Transplant 1999 Sep, 14(9) 2110-5.

The Flash plugin is required to view this object.


Схема. 1. Количество операций и прооперированных детей

The Flash plugin is required to view this object.


Схема.  2. Виды операций

The Flash plugin is required to view this object.


Схема.  3. Частота осложнений при формировании АВ-шунта

Рис. 1. Формирование анастомоза в н\3 предплечья по типу «конец вены в бок артерии»

Рис. 2. Формирование анастомоза в н\3 предплечья по типу «конец артерии в конец вены».

Рис. 3. Формирование анастомоза в локтевой ямке по типу «конец артерии в бок вены».

Комментарии запрещены.