Приём детей в экстренном порядке проводится каждый день, круглосуточно. Госпитализация в плановом порядке проводится ежедневно.

ІШЕМІЧНА КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАНА. ЧАСТИНА ІІ.

УДК: 617-57-009.12-053.2-02:616

 

ІШЕМІЧНА КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАНА.

ЧАСТИНА ІІ. МІКРОХІРУРГІЧНА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦІЯ РУКИ ДИТИНИ

 

Дольницький О.В., Фідельський В.В., Бовкун В.М.

Національна дитяча спеціалізована лікарня «ОХМАТДИТ», відділення пластичної і реконструктивної мікрохірургії.  м. Київ

 

Реферат. В роботі подаються методи реваскуляризації руки дитини при ішемічній контрактурі Фолькмана, а саме  ангіоліз плечової артерії і аутовенозна пластика дефекту плечової артерії після резекції сегмента, ураженого оклюзією чи розривом артерії.

Описані показання до операції, техніка хірургічного втручання. Способи реваскуляризації руки дитини проілюстровані клінічними спостереженнями. Методи застосовувалися як в гострому періоді травми для попередження контрактури, так і після її виникнення в терміни 4—6 міс. Клінічні спостереження свідчать про можливе відновлення кровообігу до нормального  чи субкомпенсованого рівня.

Ключові слова: ішемічна контрактура Фолькмана, кровообіг, реваскуляризація руки.

 

 

ЧАСТЬ ІІ. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ РУКИ РЕБЕНКА

 

Дольницкий О.В., Фидельский В.В., Бовкун В.М.

Национальная детская специализированная больница «ОХМАТДЕТ», отделение пластичной и реконструктивной микрохирургии.  м. Киев

 

Реферат. В работе освещены методы реваскуляризации руки ребенка при ишемической контрактуре Фолькмана, а именно,  ангиолиз  и аутовенозна пластика плечевой артерии, пораженной стриктурой, окклюзией или разрывом.

Описанны показания к операции, техника хирургического вмешательства. Способы реваскуляризации руки ребенка проиллюстрированы клиническими наблюдениями. Методы применялись как в остром периоде травмы для предупреждения контрактуры, так и после ее возникновения в сроки 4—6 мес. Клинические наблюдения  свидетельствуют о возможном возвращении кровообращения к нормальному  или субкомпенсированному уровню.

Ключевые слова: ишемическая контрактура Фолькмана, кровообращение, реваскуляризация руки.

VOLKMANN´S ISCHEMIC CONTRACTURE.

PART ІІ. МICROSURGICAL  REVASCULARIZATION OF CHILDREN  HAND  

 

Dolnyckyj O.V., Fidelskyj V.V., Bovkun V.N.

 

National child’s specialized hospital «OKHMATDET», separation of plastic and reconstructive microsurgery.   Kyiv.

 

Abstract. In the article the methods of revascularization of children hand are described at Volkmann´s ischemic contracture, namely,  аngiolysis of humeral artery and аuto-venose plastics of humeral artery, injured at stricture, оcclusion or at the rupture of artery.

The testimony to the operation and technique of surgical interference are described. The methods of revascularization of children hand are illustrated with clinical supervisions. Methods were used both in the sharp period of trauma for warning of contracture and after its origin in terms 4—5 months Clinical supervisions  testify to possible renewal of circulation of blood to the normal  or subcompensated level.

Keywords: Volkmann´s ischemic contracture, circulation of blood, hand, revascularization.

 

 

 

 

 

 

 

Вступ. У частині І-й статті (див. ж. «Хірургія дитячого віку», 2010, №  —3 ), нами були висвітлені ангіографічні та доплер-ультрасонографічні особливості  кровопостачання руки дитини при ішемічній контрактурі Фолькмана. Вони проявлялися тріадою симптомів:

1. Трьома видами ушкоджень плечової артерії та її гілок (стриктура, оклюзія, розрив);

2.  Характерним типом ушкодження (сегментарний, тотальний, селективний);

3. Двома видами порушеного кровопостачання руки дитини (субкомпенсований та декомпенсований кровообіг).    

Встановлені нами особливості кровопостачання руки дитини явилися базовими при опрацюванні методу реваскуляризації руки дитини, ураженої ішемією, У сучасній літературі аналогічної роботи ми не знайшли.

Виходячи із запропонованого нами патогенезу, ангіографічних та доплер-сонографічних досліджень, ми опрацювали три етапи відновлення функції верхньої кінцівки при ішемічній контрактурі Фолькмана [1,3,4]:

І етап —    відновлення магістрального кровообігу у ділянці плеча

                    та передпліччя;

ІІ етап —   відновлення чутливої функції кисті;

ІІІ етап — відновлення рухової функції кисті.

Згідно з цим положенням встановлені показання до кожного з етапів і розроблені окремі методи мікрохірургічних втручань.

У випадку порушення магістрального потоку крові (оклюзія, стриктура плечової артерії), наявності ішемічної контрактури помірного ступеня тяжкості, малому часі після травми (перші 4 — 6 міс), коли ще не наступили грубі рубцеві зміни в тканинах руки, вважали за необхідне в першому етапі лікування ІКФ відновлювати магістральний потік крові на  передпліччі та кисті шляхом ангіолізу магістральних артерій і  аутовенозної пластика плечової артерії.

Відновлення магістрального кровообігу явилося патогенетичним підходом до лікування ІКФ; воно повинно передувати іншим етапам оперативного лікування, оскільки реваскуляризація ушкодженої руки зменшує (а у випадку  раннього втручання — усуває) ішемію тканин, створює сприятливі умови для хірургічного втручання в другому і третьому етапах терапії. 

Матеріал і методи дослідження. В основу реваскуляризації руки покладено два способи мікрохірургічних втручань:

1.   Ангіоліз плечової артерії та її гілок (14 спостережень).

2.   Аутовенозна пластика магістральної (плечової) артерії (4 спостереження). 

 

1. Ангіоліз магістральної плечової артерії.

П о к а з а н н я:  стриктура плечової артерії та її гілок, викликана екстраваскулярною компресією, сегментарний тип ушкодження, давність процесу до 4—6 міс. з моменту травми, субкомпенсований кровообіг руки з дефіцитом лінійної швидкості систолічного потоку крові в межах  30-40 % від норми.

Т е х н і к а: в положенні пацієнта на спині виконували доступ до судинно-нервового пучка від середньої третини плеча до середньої третини передпліччя. Виділяли та брали на гумовий держальник плечову артерію, її гілки, серединний та  ліктьовий нерви в межах операційної рани.   Користуючись оптичним збільшенням вивчали плечову артерію, звертаючи увагу на характер стриктури (екстраваскулярна, інтрамуральна), наповнення судини кров’ю, наявність пульсації. Основним критерієм завершеної операції було відновлення діаметру судини, нормальна  пульсація магістральної артерії, наповнення її гілок кров’ю.

Ангіоліз  у переважній   більшості випадків поєднували   з   невролізом серединного та ліктьового нервів. Останні завжди були замуровані  рубцевою тканиною, а в ділянці ліктьового суглобу — в кісткову мозоль. Невроліз іноді доповнювали ендоневролізом. Для цього під операційним мікроскопом розтинали епіневральну оболонку нерва, виділяли та звільняли від рубців внутрішньостовбурові пучки нерва, вивчали реакцію нерва на стимуляцію електричним струмом. Критерієм для завершення  невролізу було скорочення м’язів передпліччя та кисті, яке наступало при електростимуляції.

Відновлений магістральний  кровообіг, яким розпочиналася система лікування, створював сприятливі умови для наступних операцій у другому і третьому етапах. 

 

2.  Аутовенозна пластика плечової артерії.  

Виконували у випадку оклюзії чи  розриву (свіжого і застарілого) плечової артерії, давності процесу до 4—6 міс. з моменту травми, а також при сегментарному типі ушкодження, який визначався   дефіцитом лінійної швидкості систолічного потоку крові в межах  50 — 75 %  від норми, тобто  при декомпенсованому типі кровообігу.

Т е х н і к а   о п е р а ц і ї:

-  користувалися типовим переднім доступом до плечового судинно-нервового

   пучка;

-  виділяли та ізолювали серединний та ліктьовий нерви;

-  виділяли плечову артерію на місці оклюзії, вище і нижче — на рівні біфуркації;

-  видаляли уражений сегмент плечової артерії;

-  із доступу на гомілці забирали  фрагмент v. saphenа рагvа  відповідної величини;

-  аутовенозну пластику виконували з анастомозом «кінець-в-кінець»;

-  закривали операційну рану;

-  кінцівку іммобілізували гіпсовою лонгетою терміном на три тижні.

В післяопераційному періоді проводили внутрішньовенні вливання розчину реопо-ліглюкіну, при потребі — антикоагулянти.

У найближчому часі після операції в більшості пацієнтів відмічали нормалізацію шкірної температури кисті, відновлення пульсу на променевій артерії, але не у всіх — судинна мережа в області передпліччя повинна була перебудуватися після відновлення магістрального потоку крові.

 

 

 

Результати дослідження та їх обговорення.

А н г і о л і з   п л е ч о в о ї  а р т е р і ї, як метод відновлення кровообігу руки, ураженої ІКФ, був застосований у двох групах дітей:

1. Ангіоліз,  як  м е т о д   п о п е р е д ж е н я  ішемічної контрактури Фолькмана, був застосований у 4-х дітей в гострій стадії травми (перші 48—60 годин): у 3-х дітей після виникнення черезвиросткового перелому плечової кістки, який перебігав із   компресією плечової артерії і з порушеним кровообігом, і в одному  випадку у зв’язку з помилковим  поза внутрішньовенним введенням розчину в м’які тканини ліктьового суглоба, що  спричинило екстраваскулярну компресію плечової артерії і загрожувало виникненням ішемічної контрактури Фолькмана (мал. 1).  У всіх 4-х дітей ішемічна контрактура Фолькмана була попереджена, діти одужали.  

2. Ангіоліз, як  м е т о д   л і к у в а н н я  ішемічної контрактури Фолькмана був виконаний у 10 дітей.

На ранній стадії вивчення даної проблеми (коли ще не були визначені ангіографічні й ультрасонографічні особливості кровопостачання руки) ангіоліз плечової артерії та її гілок виконували  без урахування тривалості ішемічної контрактури Фолькмана, тобто без урахування ступеню  патоморфологічних змін з боку нервового і м’язового апаратів кінцівки.  Віддалені результати цієї групи [2] спостерігали у 8 дітей в терміни від 6 місяців до 8 років. Результати оцінювали за слідкуючими параметрами:

  1. Пульсація на променевій артерії.   
  2. Чутливість у зоні іннервації серединного нерву.
  3. Чутливість у зоні іннервації ліктьового нерву.
  4. Функція пальців кисті (хватання предметів).
  5. Контрактура в променево-зап’ястковому суглобі.                

За добрі вважали результати при наявності позитивної відповіді на перші чотири пункти і негативної на останній пункт; задовільними вважали результати, при яких відновлювалася/поліпшувалася чутливість кисті й незадовільними —  при негативній відповіді на всі перші чотири пункти.

Відповідно до цієї оцінки добрі результати ми спостерігали в 1-ї дитини, задовільні в 3-х дітей і незадовільні в 4-х дітей. Аналіз незадовільних результатів показав, що вони  були пов’язані із застосуванням ангіолізу у віддалені строки після травми і з незворотними змінами в м’язах і нервах передпліччя і кисті. У подальшому термінові показання до ангіолізу були переглянуті й оптимальним строком визнано 4—6 міс після травми. Ангіоліз, будучи виконаний за ново опрацьованими показаннями (див. вище), став ефективним методом покращення кровопостачання ураженої ішемічною контрактурою руки, який забезпечував позитивні наслідки операції і покращення гемодинамічних показників кровообігу. Сказане підтверджується наступним спостереженням: 

  Г—рь Анна, 5 років, лікувалася за місцем проживання у зв»язку із закритим черезвиростковим переломом лівої плечової кістки зі зміщенням відламків. Лікування проводили скелетним витягом за ліктьовий відросток ліктьової кістки, внаслідок чого виникла ішемічна контрактура лівої верхньої кінцівки помірної тяжкості (мал. 2 а). 

 При госпіталізації (26.11.09) у відділенні пластичної і реконструктивної мікрохірургії Національної дитячої лікарні «Охматдит»  встановлено: відсутність пульсу на променевій артерії, гіпотрофію м’язів лівого передпліччя,  тенара і гіпотенара, «пазуристу» установку пальців кисті, порушення чутливої функції кисті в зоні іннервації серединного і ліктьового нервів, порушення хватальної функції кисті через відсутність опозиції великого пальця кисті, пониження шкірної температури кисті на 3°-4°С.   

Доплер-сонографічне дослідження (27.ХІ.09) показало звуження (стриктуру) дистального відділу плечової і ліктьової артерій, значне зниження лінійної швидкості систолічного потоку крові в дистальному відділі плечової і в проксимальному відділі ліктьової артерій, дефіцит яких дорівнював відповідно 71% і 76 % від норми. Гемодинамічні зміни  оцінені як  декомпенсований кровообіг з явищами тяжкої ішемії в межах передпліччя і  кисті.

            22.12.09 (через 3,5 міс. після травми) виконана операція ангіолізу лівої плечової артерії в дистальному відділі й  ліктьової артерії в проксимальному відділі. На операції виявлена екстравазальна рубцева стриктура плечової і ліктьової артерії, які були усунені, потік крові відновлено.

             Через 2,5 міс. після операції дитина була оглянута —встановлені позитивні зміни в функції руки: появився пульс на променевій артерії, відновилася опозиція 1-го пальця, покращилася чутливість в зоні іннервації серединного і ліктьового нервів. Контрольна  доплер-сонографія виявила покращення показників гемодинаміки руки: дефіцит швидкості лінійного систолічного потоку крові на плечовій і ліктьовій артеріях зменшився до 36—35 % від норми, що свідчило про перехід від декомпенсованого до субкомпенсованого кровообігу з  тенденцією до подальшого  покращення.

 Через 4 міс. після операції дитина була ще раз оглянута. Встановлено повноцінне кровопостачання руки: нормалізувалася шкірна температура кисті, чітко промацувався пульс на променевій  артерії, відновилися чутлива функція в зоні іннервації серединного і ліктьового нервів, хватальна функція кисті, у тому числі й  опозиція великого пальця (мал. 2 б).  Результат операції ангіолізу оцінено як 100 % одужання з повним регресом ішемічних змін. Дитина була продемонстрована на засіданні Асоціації ортопедів—травматологів м. Києва.

Особливістю даного клінічного спостереження можна вважати ф е н о м е н             р е г р е с і ї  ішемічних змін з боку м’язів і нервів ураженого контрактурою передпліччя і кисті, який в п е р ш е був встановлений нами (О.В.Дольницький) після реваскуляризації руки дитини в ранньому періоді формування контрактури.

А у т о в е н о з н а   п л а с т и к а  плечової артерії, як метод лікування ішемічної контрактури Фолькмана, була виконана з позитивним результатом у 4—х дітей з ішемічною контрактурою Фолькмана руки. Приводимо два клінічних спостереження, у випадку яких була застосована операція аутовенозної пластики плечової артерії: у першому спостереженні в гострому періоді травми, у другому — через    місяць після виникнення ішемічної контрактури Фолькмана.

П—ко, 9 років, упав з дерева , внаслідок чого виник відкритий черезвиростковий перелом правої плечової кістки з розривом плечової артерії і серединного нерва. В районній лікарні ушкоджену плечову артерію перев’язано, руку іммобілізовано шиною.

Через 48 годин після травми поступив у дитячу лікарню «Охматдит», де був встановлений відкритий черезвиростковий перелом правої плечової кістки з не усуненим зміщенням відламків, розрив плечової артерії і серединного нерва; критичне порушення кровообігу кінцівки з явищами ішемії тканин руки. Спостерігалися значний набряк кінцівки, відсутність пульсу на променевій артерії, повне порушення чутливості кисті, підвищення температури тіла до 38ºС, загальна інтоксикація організму.

Дитину терміново підготовлено до операції, і через 54 години  з моменту  травми, прооперовано. Плечова артерія виявилася ушкодженою і перев’язаною лігатурами, серединний нерв розірваний, кінці його розчавлені, прилеглі тканини ішемічні. Видалено гнійні виділення, зона перелому промита розчинами. 

Відламки плечової кістки зіставлені і стабілізовані спицями Кіршнера. Кінці серединного нерва висічені й після мобілізації зшиті периневральним швом.  Дефект плечової артерії після висічення травмованих кінців досягав 10 см. Пластику дефекту артерії виконано аутовенозним трансплантатом із підшкірної вени гомілки. Анастомоз виконано під операційним мікроскопом ниткою 8-0, по 12 швів на кожен анастомоз.

Кровообіг кінцівки відновлено, руки потепліла, чітко промацувався пульс на променевій артерії. З метою запобігання порушень кровообігу в післяопераційному періоді шкірну рану не зшивали, а виниклий дефект закрили вільним шкірним трансплантатом. Кінцівку іммобілізували гіпсовою лонгетою.

Післяопераційний період перебігав без ускладнень, шкірний трансплантат прижив. Дитину оглянуто через 2 роки після операції: наступило повне відновлення всіх функцій руки (мал. 3).

Наше друге спостереження стосується дитини Романа П-ко,  8  років, у якого ІКФ виникла після закритого черезвиросткового перелому правої плечової кістки зі значним зміщенням відламків. Лікувався за місцем проживання: була виконана спроба закритої репозиції фрагментів плечової кістки і скелетний витяг за ліктьовий відросток ліктьової кістки. Після припинення скелетного витягу встановлено ішемічну контрактуру руки.

При госпіталізації дитини (23.04.2007, через 37 днів з моменту травми) у відділення пластичної і реконструктивної мікрохірургії Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» встанолено: ІКФ правої верхньої кінцівки помірної тяжкості з характерною клінічною картиною (мал. 4 А), а саме: «пазуриста» кисть, атрофія м’язів тенара і гіпотенара, порушена хватальна функція пальців, відсутність опозиції І-го пальця, порушена чутливість в зоні іннервації серединного і ліктьового нерва, знижена шкірна температура кисті, згинальна контрактура в променево-зап»ястковому суглобі.

На ангіограмі правої верхньої кінцівки (мал. 4 Б) виявлена оклюзія плечової артерії: дефект наповнення артерії контрастним розчином в її дистальному відділі досягав 5 см. У ділянці ліктьового суглоба виявлявся розвинутий колатеральний кровообіг:  поворотна ліктьова артерія сполучилася з нижньою ліктьовою колатеральною артерією, завдяки чому контрастний розчин наповняв біфуркацію плечової артерії, променеву, ліктьову і обидві  міжкісткові артерії, але тільки в межах передпліччя, — кисть перебувала в стані значної ішемії. Ангіографічні зміни оцінені як сегментарне ушкодження плечової артерії з декомпенсованим кровообігом, що було підтверджено доплер-сонографічноиим дослідженням: дефіцит лінійної швидкості систолічного потоку крові досягав 56 %  від норми для  плечової артерії і 77%  для ліктьової артерії.

              5.05.2007 (через 45 днів від моменту травми)  виконана операція аутопластики дефекту правої плечової артерії з ангіолізом ліктьової і променевої артерій. Післяопераційний період перебігав без ускладнень, дитина виписана на амбулаторне лікування..

Віддалений результат оцінений через  2,5 роки після операції. Наступило одужання дитини з повним регресом явищ ішемічної контрактури. Повністю відновилися рухи в суглобах пальців, у тому числі й опозиція 1-го пальця кисті, чутливість кисті в зоні іннервації серединного та ліктьового нервів.

Контрольна ангіографія (мал. 4 В) показала повноцінне відновлення артеріального кровообігу кінцівки, про що свідчило наповнення артерій  передпліччя і кисті контрастним розчином, а також зникнення  колатерального кровообігу (в нормі колатеральні судини на ангіограмі контрастним розчином не наповнюються).  Нормалізувалися  і гемодинамічні зміни.

Таким чином, нами вперше була доказана можливість регресу клінічних симптомів і повного відновлення функції кисті у дітей з ішемічною контрактурою Фолькмана у випадку раннього застосування реваскуляризації руки методом ангіолізу і аутовенозної пластики плечової артерії, виконаних у ранньому періоді після травми.

Висновки

           Ангіоліз і аутовенозна пластика сегмента ушкодженої плечової артерії (стриктура, оклюзія, розрив), будучи виконані у дітей з ішемічної контрактури Фолькмана в  ранньому періоді після травми (4—6 міс), являються ефективними способами профілактики і лікування, які спроможні відновити  кровопостачання руки, усунути хронічну ішемію тканин. Застосування їх  сприяє регресу клінічних симптомів, поновлює втрачену функцію кисті. 

Література

  1. Дольницький О.В., Фідельський В.В., Бовкун В.М. Ішемічна контрактура Фолькмана. Частина І. Особливості кровопостачання руки дитини // Хірургія дитячого віку. —2010. — 3. — С. — 
  2. 2.                           Дольницький О.В. Звіт про науково-дослідну роботу «Розробити мікрохірургічні операції на периферичних нервах при їх ушкодженні у дітей». 1994. — С. 90—111. Рукопис.
  3. Дольницкий О.В., Карчемский В.И., Тураев П.И. Микрохирургическое лечение ишемической контрактури Фолькмана у детей. 1. Варианты кровоснабжения верхней конечности //Хирургия. — 1987. — 2. — С. 113—114.
  4. Дольницький О.В., Кривченя Д.Ю., Поліщук М.Є. Дитяча травматологія. Практичний посібник // Книга плюс. — Київ. — 2006. — С.402—413.

 

ИШЕМИЧЕСКАЯ КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАНА.

Відомості про авторів

1.  Дольницький Олег Володимирович

Доктор     медичних     наук,     професор     кафедри     дитячої     хірургії  Національного медичного університету ім. 0.0.Богомольця. Київ-02156,  вул. Курчатова 8 Б,  кв.136, тел. дом.  518-70-10;  моб. 066-24-36-987

 

2.  Фідельський Володимир Васильович

Завідувач  відділенням  пластичної та  реконструктивної мікрохірургії Національної дитячої клінічної спеціалізованої лікарні «Охматдит»; Київ-02099, вул. Російська 58, кв.6, тел. 236-74-29; моб. 050-311-49-38

 

3.  Бовкун Валерій Миколайович

Лікар    відділення     пластичної    та    реконструктивної    мікрохірургії Національної дитячої клінічної спеціалізованої лікарні «Охматдит»; Київ-02217,  вул.  Закревського 23,  кв.70,  тел.  236-74-29;  моб. 067-900-92-39

 

Мал. 1. М—а, 8 років. А —  вид руки до операції. Екстраваскулярна компресія плечової артерії. Мармуровий вид шкірних покровів руки. Б — фрагмент операції ангіолізу плечової артерії та її гілок; стрілка  вказує на місце компресії (lacertus fibrosus) ліктьової артерії.

 

Мал. 2 а. Г—рь, 5 років. А, Б — ішемічна контрактура кисті помірної тяжкості. Вид кисті до операції.

Мал. 2 б. А,Б,В,Г  — рука пацієнта після операції: наступив  повний регрес симптомів ішемічної контрактури, відновлені рухи і чутливість кисті до норми.

 

Мал. 3.  П—ко, 9 років. А— рука до операції. Б,В — результат операції (остеосинтез, шов серединного нерва, аутовенозна пластика плечової артерії) через 2 роки. Повне відновлення функцій верхньої кінцівки.

 

Мал. 4.  П—ко, 8 років. А — ішемічна контрактура правої руки помірної тяжкості; декомпенсований кровообіг руки (вид до операції). Б — ангіографія артерій руки до операції: оклюзія дистального відділу плечової артерії, утворення колатерального кровообігу. В — ангіографія артерій руки після операції: відновлення магістрального потоку крові в плечовій артерії та її гілках, зникнення колатерального кровообігу. 

 

 

Комментарии запрещены.