Приём детей в экстренном порядке проводится каждый день, круглосуточно. Госпитализация в плановом порядке проводится ежедневно.

ИШЕМИЧЕСКАЯ КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАНА

                                 УДК:  617. 576-009. 12-053.2-02:616-005.4

ІШЕМІЧНА КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАНА.

ЧАСТИНА І. ОСОБЛИВОСТІ  КРОВОПОСТАЧАННЯ РУКИ ДИТИНИ

Дольницький О.В., Фідельський В.В., Бовкун В.М.

Національна дитяча спеціалізована лікарня «ОХМАТДИТ», відділення пластичної і реконструктивної мікрохірургії.  м. Київ

 

Резюме. У роботі подається аналіз ангіографічних (20) і  ультрасоно-графічних досліджень (4) артерій верхньої кінцівки  при ішемічній контрактурі руки у дітей. Встановлено три види ушкоджень плечової артерії та її гілок: стриктура, оклюзія, розвив.  Локалізацію ушкоджень поділено на три типи: сегментарний, тотальний та селективний. Гемодинамічні зміни проявлялися субкомпенсованим і декомпенсованим кровообігом. Основним критерієм гемодинамічних змін визнано дефіцит лінійної швидкості потоку крові.

Ключові слова: ішемічна контрактура Фолькмана, стриктура, оклюзія, розрив артерії, швидкість потоку крові, субкомпенсований і декомпенсова-ний кровообіг.  

ИШЕМИЧЕСКАЯ  КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАНА: ОСОБЕННОСТИ  КРОВОСНАБЖЕНИЯ РУКИ  РЕБЕНКА

Дольницкий О.В., Фидельский В.В., Бовкун В.Н.

Национальная детская специализованная больница «ОХМАТДЕТ», отделение пластической и реконструктивной  микрохирургии,  г. Киев

Резюме. В работе приведен анализ ангиографических (20) и  ультрасонографических иследований (4) артерий верхней конечности  при ишемической контрактуре руки у детей. Установлены три вида повреждений плечевой артерии и ее ветвей: стриктура, окклюзия, разрыв. Локализация повреждений артерий разделена на три типа: сегментарный, тотальный и селективный. Гемодинамические  изменения проявлялись  дефицитом линейной скорости кровотока і расценивались как субкомпенсированное и декомпенсированное кровообращение.  

Ключевые слова: ишемическая контрактура Фолькмана, стриктура, окклюзия, разрыв артерии, субкомпенсированное и декомпенсированое кровообращение.

 

ISCHEMIC VOLKMANN”S CONTRACTURE: BLOOD SUPPLY FEATURES OF CHILDREN HAND

Dolnyckyj O.V., Fidelskyj V.V., Bovkun V.N.

National child’s specialized hospital «OKHMATDIT», separation of plastic and reconstructive microsurgery.   Kyiv.

 

Resume. In work is given the analysis of angiographic (20) and  sonographic (4) researches of children hand  arteries at ischemic Volkmann’s contractures. Three types of humeral artery and its branches damages are set: stricture, occlusion, and rupture.  Localization of damages parts on three types: «segmental», «total» and «selective». Hemodynamics  changes showed up subcompensated and decompensated blood circulation. The basic criterion of hemodynamics changes certainly deficit of linear speed of blood current.

Keywords: ischemic Volkmann’s contracture, stricture, occlusion, rupture of arteries, subcompensated and decompensated  blood  current.

 

Вступ.  Ішемічна контрактура Фолькмана (ІКФ) — рідкісна, однак злостива патологія, яка порушує функцію важливого органа і робить дитину інвалідом (мал.1). Виникає вона у дітей з переломами дистального кінця плечової кістки (черезвиросткові й надвиросткові переломи)  або кісток передпліччя [1,2]. Причиною виникнення контрактури найчастіше являється пряме ушкодження плечової артерії або її гілок зміщеним фрагментом кістки (Дольницький О.В., 2006) [3].

Протилежним до цієї точки зору є домінуючий в літературі (однак суперечливий) погляд  на патогенез патології, який визнає, що ІКФ є результатом виникнення синдрому здавлювання (compartment syndrome) [4]. Переважаюча більшість сучасних зарубіжних авторів вважає  підвищений внутрішньотканинний тиск у замкнутому фасціальному просторі причиною переродження  м’язів, нервів на передпліччі та кисті, а основним методом попередження та лікування дитини з ІКФ — фасціотомію.   

Що стосується кровопостачання ураженої руки дитини, то її характер  залишається в медичній літературі до тепер не розкритим, за виключенням одного нашого попереднього дослідження [5], яке встановило: основним патогенетичним чинником, який призводить до фіброзного переродження тканин передпліччя і кисті й  порушує функцію руки є  і ш е м і я, що виникає внаслідок т р а в м у в а н н я  п л е ч о в о ї  а р т е р і ї  та її г і л о к.  

Ключем до розв’язання цих двох протилежних поглядів  ми вибрали особливості кровопостачання ураженої ішемією руки, поклавши в основу сучасні методи дослідження судин і кровообігу — ангіографію і доплер-ультрасонографію.

Матеріал і методи дослідження.  За 35-річний період (1985—2010) у відділенні пластичної і реконструктивної мікрохірургії Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» з ішемічною контрактурою руки лікувалося 36 дітей у віці від 5 до 15 років.

Основними методами дослідження кровопостачання руки дитини, ураженої ІКФ, які застосовувалися протягом указаного періоду, явилися: ангіографія верхньої кінцівки (20), доплер-ультрасонографія (4), мультиде-текторна комп’ютерна томографія (1).

Для ангіографічного дослідження вводили контрастний розчин (верографін) через катетер, введений через стегнову в  підключичну артерію, виконували серію ангіограм ділянки плеча і передпліччя, користуючись ангіографічним апаратом «Тридорос оптимат 1000». Ангіограма верхньої  кінцівки давала зображення магістральної (плечової) артерії руки та її гілок — променевої, ліктьової; міжкісткової артерії та її гілок — передньої і задньої міжкісткових артерій. Будь-які ускладнення від застосування ангіографії не спостерігалися.

Мультидетекторна комп’ютерна томографія — неінвазивна техніка, як альтернатива до традиційної ангіографії, — була використана у дитини з консолідованим переломом ліктьової кістки для діагностики оклюзії ліктьової і міжкісткових артерій. З цією метою внутрішньовенно струйно вводили йодований контрастний розчин в кількості 2-3 мл/ сек., але не більше 2 мл/кг маси тіла.  Метод дозволив отримати тривимірне об’ємне зображення як судин, так і кісток.  Застосування цього методу у практиці дослідження дитини з  ІКФ було описано в літературі тільки в одному випадку [6].  У нашому спостереженні показанням для застосування мультидетекторної комп’ютерної ангіографії явилася підозра на селективне ураження міжкісткових артерій, зображення яких традиційним методом ангіографії у дитини малого віку отримати важко.

Гемодинамічні порушення вивчали з допомогою доплер-ультрасонографії із застосуванням сканера  «Philips HD 11 XE» і лінійного мультичастотного датчика «L 12-3, модель 21475 А». Кровообіг руки оцінювали за параметрами: діаметром артерій (мм) і лінійною швидкістю систолічного потоку крові (см/сек) на різних рівнях  плечової артерії (середня і дистальна третина, біфуркація), променевої і ліктьової артерії (проксимальна, дистальна  частини).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз отриманих ангіограм висвітлив наступні закономірності в порушенні кровопостачання верхньої кінцівки у дітей:

1. Причиною порушеного потоку крові були анатомічні зміни магістральної плечової артерії або її гілок (мал. 2,3,4), а саме:

        а)  стриктура — звуження отвору артерії (5);

        б)  оклюзія — закриття отвору артерії (8);

        в)  розрив  — порушення цілісності артерії (7).  

2.    Місцем ушкодження артерій були (мал. 5):

       а)    Дистальний сегмент плечової артерії (13), який простягався від біфуркації до місця відходу від плечовох артерії колатеральних гілок, Даний тип ушкодження був названий нами сегментарним. Локалізація ушкодження відповідала зоні перелому плечової кістки. Найчастішим видом ушкодження була стриктура і оклюзія плечової артерії.

       б)  Дистальний і середній сегмент плечової артерії аж до місця відходу від магістральної артерії  глибокої артерії плеча (5) був названий тотальним ушкодженням. Останнє проявлялося повним розривом плечової артерії, оклюзією проксимального і дистального відрізку (біфуркації)  плечової артерії, блокадою (закриттям) колатеральних і поворотних променевих чи ліктьових артерій. 

       в)   Рідкісним ушкодженням була оклюзія окремих гілок плечової артерії: променевої (1), ліктьової і міжкісткової артерій (1), які виникали внаслідок відповідних переломів кісток.  Цей тип ушкодження ми назвали селективним

3.     Тяжкість ішемії руки пацієнта залежала від характеру анатомічних змін артерій, локалізації ушкодження, розвитку чи блокади колатерального кровообігу.

Так, у разі ушкодження сегментарного типу на ангіограмах руки визначали оклюзію (6), стриктуру  дистального відділу плечової артерії (5).  розрив плечової артерії вище біфуркації (2). Сегмент плечової артерії уражався на протязі 5-8 см: верхній кінець ушкодженої артерії знаходився дистальніше від місця відходу глибокої артерії плеча, нижній — вище біфуркації.

В ділянці ліктьового суглоба виникав к о л а т е р а л ь н и й  кровообіг  завдяки утворенню анастомозів між верхньою і нижньою колатеральною ліктьовою артеріями і поворотною ліктьовою артерією (на медіальній стороні руки) і між променевою колатеральною артерією і поворотною променевою артерією (на латеральній стороні руки). Завдяки цьому контрастний розчин із неушкодженої частини плечової артерії через колатералі  обходив місце ушкодження (стриктуру, оклюзію) і наповнював  біфуркацію плечової артерії і далі — променеву, ліктьову та її міжкісткову артерії, поширюючись вздовж всього передпліччя, променево-зап´ясткового суглоба, але рідко коли досягав  кисті (мал. 6). Треба зазначити, що в умовах нормального кровопостачання руки обхідний колатеральний кровообіг на ангіограмах  не виявлявся. 

Клініка ішемічної контрактури сегментарного типу ушкодження проявлялася  «пазуристою» кистю, помірним ураженням функції глибоких згиначів кисті й пальців. Функція розгиначів кисті й пальців, а також чутлива функція нервів не страждали. Шкірна температура кисті знижувалася на 2°-3° С.

Тотальний тип ушкодження виникав виключно у випадках р о з р и в у плечової артерії (5) в дистальній її частині і перебігав з блокадою (закриттям) колатеральних і  поворотних артерій (мал. 7).  Колатеральний кровообіг був відсутній, або відбувався за рахунок глибокої артерії плеча через анастомоз між її кінцевою гілкою (колатеральна променева артерія) і поворотною променевою артерією і характеризувався  слабким наповненням контрастного розчину біфуркації, обмеженої частини променевої та ліктьової артерій тільки  в їх проксимальних відділах. Міжкісткова артерія та її гілки,  рівно ж як і короткі м’язові артерії передпліччя,  контрастним розчином не наповнювалися — тканини передпліччя і кисті перебували в стані тяжкої ішемії.

Тотальний тип ушкодження характеризувався збіднілим ангіографічним малюнком; клінічна картина була представлена «пазуристою» кистю, контрактурами в ліктьовому, променево-зап´ястковому суглобі, суглобах пальців, порушеною функцією м’язів-згиначів і розгиначів, відсутністю опозиції 1-го пальця, нечутливістю в зоні іннервації серединного і ліктьового нервів. Шкірна температура кисті понижувалася  на 4°-5° С, виникали трофічні виразки.

Сегментарний тип ушкодження виникав у випадку перелому ліктьової або променевої кістки в ділянці ліктьового суглоба, проявлявся на ангіограмі оклюзією променевої (1) або ліктьової артерії та її міжкісткової гілки (1) (мал. 8)   

Клініка оклюзії променевої артерії характеризувалася ураженням латеральної групи м’язів передпліччя і кисті: променевого згинача передпліччя, поверхневого згинача 1 і 2 пальців кисті, м’язів тенара.

Оклюзія ліктьової артерії супроводжувалася ураженням міжкісткової артерії та її гілок і за тяжкістю ішемічних змін була подібна до тотального типу ушкодження артерії. Порушена функція руки була наслідком ураження м’язів як згиначів, так і розгиначів кисті й пальців, проявлялася «пазуристою» кистю, порушенням чутливості в зоні іннервації серединного і ліктьового нервів, різким зниженням шкірної температури кисті (до 5° С). Тяжкість ураження пояснювалася оклюзією ліктьової артерії та її міжкісткової гілки, внаслідок чого порушувалося постачання крові майже до всіх м’язів передпліччя, кисті, серединного і ліктьового нервів.  

Зіставляючи результати ангіографічних досліджень з основними клінічними симптомами ІКФ, можна  передбачити тип ушкодження артерій руки до виконання ангіографії.

1.  Непорушена (або слабо порушена)  функція серединного і ліктьового нервів свідчить про наявність колатерального кровообігу і про «сегментарний» (найлегший) тип ураження плечової артерії, і, навпаки, глибоко порушена функція указаних нервів передбачає імовірну наявність «тотального» або «селективного» ушкодження ліктьової артерії та її гілок.

2. «Пазуриста» кисть — кардинальний симптом ІКФ — була наявною у випадку всіх трьох типів ушкодження плечової артерії та її гілок, однак тяжкість її залежала від типу ушкодження: легкий симптом свідчив про «сегментарний» тип ушкодження, а різко виражений —  про «тотальний» тип ушкодження плечової артерії.  

3. Опозиція І-го пальця порушувалася як у разі «тотального», так і «селективного» типу ушкодження плечової артерії. 

4.  Контрактура в ліктьовому, променево-зап´ястковому суглобах і в суглобах пальців є наслідком ішемічного ураження їх тканин і виникала у випадку «тотального»  типу ушкодження.

Г е м о д и н а м і ч н і  зміни при ішемічній контрактурі Фолькмана вивчені у 4-х дітей. Вони базувалися на результатах порівняльної доплерографії артерій здорової та ураженої руки, залежали від типу і виду ушкодження артерій. Їх ми визначали за двома параметрами: зменшеним діаметром ушкодженої судини і зниженою швидкістю лінійного систолічного  потоку крові в артеріях руки. В нормі лінійна швидкість потоку  крові (см/с)   знижується від центру до периферії руки. При стенозі чи  оклюзії магістральної артерії показники швидкості потоку крові на рівні ураженого сегменту зменшувалися в декілька разів. Показником, який  визначав тяжкість порушеної гемодинаміки, була обрана лінійна швидкість систолічного потоку крові. Тяжкість порушення кровообігу оцінювали за     д е- ф і ц и т о м швидкості потоку крові, який визначали у відсотковому еквіваленті. Останній коливався залежно від типу  і  виду ураження артерії від  20% (легке порушення) до 76 % (тяжке порушення).

Приводимо приклад гемодинамічних змін, отриманих при  доплер-ультра сонографічному дослідженню руки дитини Г-рь, 5 років, з помірною ішемічною контрактурою Фолькмана, яка виникла внаслідок черезвиросткового перелому лівої плечової кістки (табл.1).    

                                                                                                                          Табл. 1.

     Лінійна швидкість систолічного потоку крові на здоровій і ураженій руці до операції

   

Артерія

   

      Відділ

Швидкість систолічного потоку крові  (см/с) Дефіцит  швидкостісистолічного потоку крові на ураженій

руці (см/с); (%)

Права (здорова) рука        Ліва(хвора) рука

     

           см/с                %
 Плечова  дистальний  106  30  76  71
 Променева проксимальний 80 54 26 32
 дистальний 64 43 21 32
 Ліктьова проксимальний 90 21 69 76
дистальний 90 21 69 76
                 

 

Таблиця свідчить: у дослідженої дитини д е ф і ц и т  лінійної систолічної швидкості був найбільшим у дистальній ділянці плечової артерії (71%) і вздовж всієї ліктьової  артерії (76%). Отримані дані дали підставу  підозрювати стриктуру дистального відділу плечової артерії на місці бувшого перелому плечової кістки, що й було підтверджено на операції. Причиною значного дефіциту швидкості систолічного потоку крові в ліктьовій артерії явилася екстраваскулярна рубцева компресія ліктьової артерії, яка знизила діаметр судини на 50% і відповідно знизила швидкість потоку крові (на 76%). Компенсація порушеного кровообігу відбувалася за рахунок променевої колатеральної і променевої поворотної артерії, про що свідчить помірний  дефіцит швидкості потоку крові в променевій артерії (32%). 

На підставі проведених ангіографічних і доплер-ультрасонографічних досліджень кровообіг  в  ураженій ішемічною контрактурою руці поділили за тяжкістю порушень на два гемодинамічні типи:  на субкомпенсований і декомпенсований кровообіг.

С у б к о м п е н с о в а н и й    к р о в о о б і г  руки (11 спостережень) спостерігався у випадку  поєднання наступних ангіографічних і ультрасонографічних  змін:

1. Виникав у разі «сегментарного» типу ушкодження, при наявності стриктури чи оклюзії дистального відділу плечової артерії.

2. Характерною його ознакою було утворення в ділянці ліктьового суглоба   к о л а т е р а л ь н о г о (о б х і д н о г о)  к р о в о о б і г у, який виникав через анастомози між колатеральними і поворотними артеріями. Завдяки функціонуванню колатерального кровообігу біфуркація плечової артерії, променева, ліктьова артерія та їх гілки наповнювалися контрастним розчином на просторі всього передпліччя аж до кисті, що свідчило про відповідне кровопостачання цього відділу руки.

3. Гемодинамічний критерій субкомпенсованого кровообігу — дефіцит лінійної швидкості систолічного потоку крові — був в межах 30-40 % від норми.

Д е к о м п е н с о в а н и й   к р о в о о б і г  руки (9 спостережень)  визначали за сукупністю наступних ознак:

1. Спостерігався  у випадках розриву плечової артерії і  «тотального» типу  її ушкодження.

2.  Головною його ознакою була блокада м е д і а л ь н о г о  к о л а т е -р а л ь н о г о  к р о в о о б і г у (колатеральної верхньої і нижньої ліктьових артерій, поворотної ліктьової артерії),  рідше — л а т е р а л ь н о г о  к о л а – т е р а л ь н о г о  к р о в о о б і г у  (колатеральної променевої артерії, поворотної променевої артерії).

3. Причиною декомпенсованого кровообігу (в одному спостереженні) явилася оклюзія ліктьової артерії та її міжкісткової гілки — судин, які забезпечують кровопостачання до більшої  частини передпліччя та кисті.

4. Гемодинамічний критерій декомпенсованого кровообігу —  лінійна швидкість систолічного потоку крові —  був в межах від  50 до 75 %  від норми.

            Висновки.

  1. ІКФ являється результатом травмування плечової артерії та її гілок. Ця теза повинна стати ключовим моментом при тлумаченні етіології та патогенезу ІКФ.
  2. Основним видом ушкодження плечової артерії може бути стриктура, оклюзія або розрив.
  3. За локалізацією і типом ураження плечової артерії та її гілок  ушкодження поділяються на «сегментарні», «тотальні» та «селективні».
  4. Гемодинамічні зміни при ІКФ проявляються  субкомпенсованим і декомпенсованим кровообігом, що  залежить від виду, типу і локалізації ушкодження плечової артерії та її гілок.
  5. Виявлені особливості кровопостачання при ІКФ відкрили нам шлях до хірургічного відновлення кровопостачання руки з метою усунення (зменшення) ішемічних уражень тканин передпліччя і кисті.

 

Література.

1. Harris IE. Supracondylar fractures of the humerus in сhildren.Orthopedics.   Jul 1992;15(7):811-7. [Medline].

2. O’Hara LJ, Barlow JW, Clarke NM. Displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Audit changes practice. J Bone Joint Surg Br. Mar  2000; 82(2):204-10. [Medline].

3. Дольницький О.В. і співавтори. Дитяча травматологія. Практичний посібник // Книга плюс. — Київ—2006. — С.402—413.

4. John A Kare . Volkmann contracture. eMedicine. 2008. [Medline]

5. Дольницкий О.В., Карчемский В.И., Тураев П.И. Микрохирургическое лечение ишемической контрактуры Фолькмана у детей. І. Варианты кровоснабжения верхней конечности // Хирургия — 1987 — № 8 — С. 113—114.

6. Musturay Karcaaltincaba  et al. MDCT Angiography of the Extremities in Pediatric Patients: Initial Experience. AJR 2004; 183: 189-192.

Відомості про авторів

1.  Дольницький Олег Володимирович

Доктор     медичних     наук,     професор     кафедри     дитячої     хірургії  Національного медичного університету ім. 0.0.Богомольця. Київ-02156,  вул. Курчатова 8 Б,  кв.136, тел. дом.  518-70-10;  моб. 066-24-36-987

 

2.  Фідельський Володимир Васильович

Завідувач  відділенням  пластичної та  реконструктивної мікрохірургії Національної дитячої клінічної спеціалізованої лікарні «Охматдит»; Київ-02099, вул. Російська 58, кв.6, тел. 236-74-29; моб. 050-311-49-38

 

3.  Бовкун Валерій Миколайович

Лікар    відділення     пластичної    та    реконструктивної    мікрохірургії Національної дитячої клінічної спеціалізованої лікарні «Охматдит»; Київ-02217,  вул.  Закревського 23,  кв.70,  тел.  236-74-29;  моб. 067-900-92-39

Мал. 01: Ішемічна контрактура Фолькмана передпліччя і кисті у дитини 12 років. Трофічна виразка пальця   виникла як результат декомпенсованого кровообігу руки.

 

Мал. 02: Стриктура дистального відділу плечової артерії (стрілка 1) і ліктьової артерії на місці біфуркації (стрілка 2).

 

Мал. 03: Оклюзія дистального відділу плечової артерії (стрілка 1 — 2) і  промене-вої артерії у місці біфуркації (стрілка 3). Біфуркація плечової артерії, ліктьова артерія і її міжкісткова гілка наповнилися контрастним розчином завдяки утворенню колатерального кровообігу.

 

Мал. 04:  Розрив плечової артерії (стрілки). Хвилястий хід проксимального сегмента  плечової артерії — ознака розриву судини.

 

Мал. 05:  Схема локалізації і типів ушкодження плечової артерії та її гілок. А — «сегментарне» ушкодження; Б — «тотальне ушкодження»; В — «селективне» ушкодження.

1— плечова артерія; 2 — глибока артерія плеча; 3 — колатеральна променева артерія; 4 — колатеральна ліктьова артерія; 5 — поворотна променева артерія; 6 — поворотна ліктьова артерія; 7 — променева артерія; 8 — ліктьова артерія; 9 — міжкісткова артерія.

 

Мал. 06:  Стриктура дистального відділу плечової артерії (стрілки). Сегментарний тип ушкодження.  Субкомпенсований кровообіг: завдяки колатеральному кровообігу контрастний розчин  наповнив гілки плечової артерії на  передпліччі до  кисті.

 

Мал. 07:  Розрив плечової артерії (стрілки).  «Тотальний» тип ушкодження. Декомпенсований кровообіг:  неповний колатеральний кровообіг по медіальній стороні ліктьового суглоба — між поворотною ліктьовою артерією і колатеральною ліктьовою нижньою артерією. Контрастний розчин наповнив гілки плечової артерії тільки в їх проксимальному відділі. Іішемія тканин передпліччя і кисті. 

 

Мал. 08. КТ: оклюзія ліктьової та міжкісткової артерій на місці перелому ліктьової кістки (стрілка). «Селективний» тип ушкодження. Декомпенсований кровообіг передпліччя і кисті.

 

 

Комментарии запрещены.