Приём детей в экстренном порядке проводится каждый день, круглосуточно. Госпитализация в плановом порядке проводится ежедневно.

Аутовенозная пластика плечевой артерии…

УДК: 617.57-001-053.2-06

        617.57-009.1-053.2-089

        616.134.2-053.2-089.844

 

Аутовенозная пластика плечевой артерии, как метод лечения контрактуры Фолькмана средней степени тяжести (клиническое наблюдение)

Авторы: Фидельский В.В., Бовкун В.Н., Проноза А.В.

Национальная детская специализированная больница «ОХМАТДИТ», г.Киев

Отделение пластической и реконструктивной микрохирургии.

Резюме. В работе анализируется результат лечения контрактуры Фолькмана. Традиционными методами лечения являются операции на сосудисто-нервном и сухожильно-мышечном аппарате предплечья: невролиз, ангиолиз, тендолиз, миолиз, удлинение сухожилий мышц-сгибателей кисти и пальцев. В представленном клиническом наблюдении окклюзия плечевой артерии соответствует сегментарному типу ишемической контрактуры Фолькмана (классификация Дольницкого О.В., 1997). В отделении микрохирургии проведена операция: аутовенозная пластика плечевой артерии. Получен хороший клинический результат: регрессия клинических симптомов, восстановление нарушенной функции кисти, объективно подтверждённый клинической картиной и выполненной ангиографией через 1 год.

Ключевые слова: контрактура Фолькмана, аутовенозная пластика, окклюзия артерии.

Autovenous plasty of the brachial artery as a method for the treatment of Volkmann`s contracture of moderate severity (a clinical observation) Autors: V.V.Fidelskiy, V.N. Bovkun, A.V. Pronoza, S.N. Bezverchiy

National Children`s Specialized Hospital «OKHMATDYT», Department for plastic and reconstructive microsurgery, the City of Kyiv

Resume: Analyzed in the work are the results of the treatment for Volkmann`s contracture. The traditional method consist in operations on the neurovascular and tendomuskular apparatus of the forearm, such as neurolysis, tendolysis, myolisis, tendon lengthening of the hand and finger flexors. In the clinical observation presented, occlusion of the brachial artery corresponds to the segmental type of ischemic Volkmann`s contracture (according to the classification by O.V.Dolnitskiy, 1997). The following microsurgical intervention was conducted out: autovenous plasty of the brachial artery. The clinical result obtained was good: regression of the clinical symptoms, recovery of the impaired hand function. It was confirmed objectively by the clinical presentation and by angiography performed a year later. Key words: Volkmann`s contracture, autovenous plasty, arterial occlusion.

Аутовенозна пластика плечової артерії, як метод лікування контрактури Фолькмана середнього степеню тяжкості (клінічне спостереження)

Автори: Фідельський В.В., Бовкун В.М., Проноза А.В., Безверхий С.М.

Національна дитяча спеціалізована лікарня «ОХМАТДИТ», м.Київ

Відділення пластичної та реконструктивной мікрохірургії.

Резюме. В роботі аналізується результат лікування контрактури Фолькмана. Традиційними методами лікування є операції на судинно-нервовому та сухожилково-м`язевому апараті передпліччя: невроліз, ангіоліз, тендоліз, міоліз, подовження сухожилок м`язів-згиначів кисті і пальців. У запропонованому клінічному спостереженні оклюзія плечової артерії відповідає сегментарному типу ішемічної контрактури Фолькмана (класифікація Дольницького О.В., 1997). У відділенні мікрохірургії проведена операція: аутовенозна пластика плечової артерії. Отриманий хороший клінічний результат: регресія клінічних симптомів, відновлення порушеної функції кисті, об`єктивно підтверджений клінічною картиною і виконаною ангіографією через 1 рік.

Ключевые слова: контрактура Фолькмана, аутовенозна пластика, оклюзія артерії.



Вступление. Несмотря на то, что в 1881 году Richard von Volkmann впервые описал мышечную ишемию и контрактуру верхней конечности, обусловленную нарушением кровообращения конечности, в наше время встречаются случаи этого тяжёлого поражения в результате неправильного ведения больных с травмой верхней конечности. Контрактура Фолькмана приводит к потере функции верхней конечности и инвалидизации ребёнка.

Традиционными методами лечения контрактуры Фолькмана являются операции на сосудисто-нервном и сухожильно-мышечном аппарате предплечья: невролиз, ангиолиз, тендолиз, миолиз, удлинение сухожилий мышц-сгибателей кисти и пальцев. Однако, морфологические изменения со стороны мышц и нервов предплечья, подвергшихся ишемии и перерождению, остаются необратимыми, что в значительной степени снижает эффект лечения.

В 1985 году О.В.Дольницкий предложил и осуществил новый подход к лечению ишемической контрактуры Фолькмана – восстановление нарушенного кровообращения за счёт иссечения фрагмента артерии, подвергшейся окклюзии, и венозной пластики дефекта.

Материалы и методы. Приводим собственное наблюдение в лечении ишемической контрактуры Фолькмана. В 2007 году в отделение микрохирургии поступил больной с ишемической контрактурой Фолькмана, которая развилась в результате чрезмыщелкового перелома плечевой кости и неправильного лечения больного по месту жительства, путём скелетного вытяжения без должного наблюдения и контроля за кровообращением конечности.

Из анамнеза известно, что после скелетного вытяжения наступила отёчность предплечья, кисти и нарушение чувствительности, которые трактовались как травматический неврит срединного и локтевого нервов. В последующем, по месту жительства производилась закрытая репозиция с наложением циркулярной гипсовой повязки.

При поступлении в отделение микрохирургии клиническая картина соответствовала контрактуре Фолькмана средней степени тяжести.

В локтевом суставе объём движений ограничен (от 30° до 90°). Движения в лучезапястном суставе колебательные. Оппозиция 1 пальца отсутствует. Кисть в виде «когтистой лапы». Форма пальцев заострена. Чувствительность кисти значительно снижена в зоне иннервации срединного и локтевого нервов. Пульсация лучевой артерии в нижней трети предплечья значительно снижена, пульсация плечевой артерии в локтевой ямке не определяется. Кожные покровы кистей телесного света, холодные (здоровая кисть – 36,3°, больная – 29,7°). Пассивное разгибание пальцев болезненно и ограничено.

На рентгенограммах, при поступлении в отделение микрохирургии, отмечался консолидирующий чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением отломков. (Рис. 2).

При ангиографии выявлена окклюзия плечевой артерии в дистальном отделе плеча протяжённостью до 5 см. Локтевая и лучевая артерии заполнялись через сеть коллатералей (верхнюю окольную локтевую и возвратную локтевую артерии). Такая окклюзия плечевой артерии соответствует сегментарному типу ишемической контрактуры Фолькмана (классификация Дольницкого О.В., 1997). (Рис 3.).

По данным доплерографии артерий верхних конечностей отмечалось снижение скоростных параметров кровотока на больной стороне.

Таблица 1. Сравнительная скорость кровотока артерий верхних конечностей по данным доплерографии до операции

Артерия Правая верхняя конечность (больная), см/сек Левая верхняя конечность (здоровая), см/сек Разница, см/сек (%)
Плечевая 64,7 82 17,3 (21%)
Локтевая 30 48 18 (37,5%)
Лучевая 26 30 4 (13%)

Как видно из таблицы 1, скорость кровотока до операции выявилась пониженной в средней степени благодаря компенсации кровотока за счёт коллатерального кровообращения, преимущественно со стороны верхней локтевой окольной артерии, идущей от плечевой артерии, анастомозирующей с задней ветвью возвратной локтевой артерии.

Как выяснили при доплерографии (табл. 1), кровоснабжение конечности было умеренно понижено, что явилось причиной хронической гипоксии тканей конечности, ведущей к нарушению функции конечности.

04.05.07, через 47 дней после травмы нами произведена операция: ревизия плечевой артерии, пластика плечевой артерии аутотрансплантатом из большой подкожной вены голени.

Плечевая артерия на уровне нижней трети плеча запаяна в рубцы на протяжении 5 см, кровоток отсутствует. Попытка восстановления проходимости артерии оказалась безуспешной в результате облитерации. Принято решение о пластике плечевой артерии большой подкожной веной голени. Облитерированный участок артерии резицирован в пределах 5 см, из большой подкожной вены голени сформирован трансплантат, которым произведена пластика дефекта с наложением микрохирургических швов. Кровоток восстановлен.

Патогистологическое исследование резецированного фрагмента стенки артерии: стенки сосуда склерозированы, просвет сужен.

После операции назначена сосудистая терапия: фраксипарин, антикоагулянты, спазмолитики, антибактериальная и инфузионная терапия в возрастной дозировке.

После операции кожные покровы предплечья и кисти стали розовые, температура сравнялась со здоровой кистью и составила 36,2°.

Отдалённые результаты проверены через шесть месяцев после операции.

Объём движений в локтевом суставе увеличился на 30°-50°. В лучезапястном суставе движения от 0° до 70° в сторону сгибания. Появилась оппозиция 1 пальца, есть активные движения 2-3-4-5 пальцев с суммарным объёмом в суставах пальцев до 170°. Чувствительность незначительно снижена по сравнению со здоровой кистью, но в динамике улучшилась. Пульсация лучевой и плечевой артерий удовлетворительна. Схват кисти восстановился.

По данным ангиографии, проведенной через год, кровоток в плечевой, локтевой и лучевой артериях пульсирующий. Стеноза в области плечевой артерии не выявлено.  

Таблица 2. Усреднённые показатели скорости кровотока по данным доплерографии через 1 год после операции.

 

  Правая верхняя конечность (больная), см/сек Левая верхняя конечность (здоровая), см/сек Разница, см/сек
Плечевая артерия в нижней трети плеча 85,5 90 4,5
Локтевая артерия на уровне бифуркации 53 52 2
Лучевая артерия в средней трети предплечья 48 54 6
Локтевая артерия в средней трети предплечья 47,5 58 10,5

Из таблицы 2 видно, что скорость кровотока после операции практически восстановилась до уровня здоровой верхней конечности.

Выводы.

Восстановление кровоснабжения конечности при ишемической контрактуре Фолькмана, путём аутовенозной пластики места окклюзии плечевой артерии, способствовало регрессу клинических симптомов, восстановлению нарушенной функции кисти, благодаря устранению хронической ишемии тканей предплечья и кисти.

Литература.

  1. Дольницкий О.В., Карчемский В.И., Тураев П.И. Микрохирургическое лечение ишемической контрактуры Фолькмана у детей. 1. Варианты кровоснабжения верхней конечности // Хирургия.-1997.-№8.- С. 113-114.
  2. Дольницький О.В., Кривченя Д.Ю., Поліщук М.Є. Дитяча травматологія. Практичний посібник // Книга плюс.- Київ.- 2006.- С. 402-413.

Рис.1. Ишемическая контрактура средней степени тяжести правой верхней конечности.

Рис.2. Рентгенограмма больного П-ко, 8 лет.
Чрезмыщелковый перелом плечевой кости справа в стадии консолидации.

Рис.3. Ангиография магистральных сосудов правой верхней конечности. Окклюзия плечевой артерии в нижней трети плеча на протяжении 5 см. 1.плечевая артерия, 2.локтевая артерия, 3.лучевая артерия, 4.верхняя локтевая окольная артерия, 5.возвратная локтевая артерия.

Рис.4. Операция аутопластики плечевой артерии. А – облитерация плечевой артерии на протяжении 5 см., Б – Восстановление кровотока в плечевой артерии после пластики дефекта аутовенозным трансплантатом.

Рис.5. Ангиография плечевой артерии, через год после операции. Проходимость плечевой артерии полностью восстановилась. Места швов обозначены стрелками 1 и 2.

Комментарии запрещены.